Les troubles psycho-comportementaux

Les autres troubles psycho-comportementaux  

Après les troubles de mémoire et les autres troubles cognitifs, voyons maintenant les troubles psycho-comportementaux.
Il faut les aborder car ils sont importants : c’est un tournant dans la maladie.  
Ils sont interdépendants, souvent associés entre eux, et leur fréquence augmente au cours de l’évolution.  

On va voir qu’il est parfois urgent… de patienter. Il ne faut pas agir trop vite face à ces troubles du comportement.  
Ils nécessitent une prise en charge adaptée, souvent d’ailleurs non médicamenteuse.  
Il faut avoir beaucoup d’expertise face à ces troubles, car ils posent un vrai problème :  

• Risque d’épuisement des soignants et des aidants,
• Risque de maltraitance ou de négligence,
• Aggravation du pronostic fonctionnel de la maladie,
• Risque de prescription de médicaments inappropriés,
• Risque accru d’hospitalisation.  

Pour toutes ces raisons, c’est bien un tournant dans la maladie d’Alzheimer.    

Je vous propose ici une classification, que je pense utile, pour organiser ces différents troubles du comportement :

1. Troubles affectifs ou émotionnels :
   • Apathie,
   • Anxiété (nous y reviendrons).
2. Comportements moteurs aberrants :
   • Agitation,
   • Agressivité,
   • Compulsions,
   • Comptage à haute voix,
   • Répétitions gestuelles,
   • Désinhibition (plutôt à un stade plus tardif).
3. Troubles psychotiques :
   • Hallucinations,
   • Idées délirantes,
   • Troubles de l’identification,
   • Troubles perceptifs.
4. Troubles des conduites élémentaires :
   • Troubles du sommeil,
   • Troubles alimentaires,
   • Troubles d’ordre sexuel.    

La fréquence des troubles psycho-comportementaux  

Le plus fréquent, en termes de fréquence globale, est l’apathie.  
C’est l’occasion d’expliquer ce qu’est l’apathie :

L’apathie, c’est une diminution générale de l’activité.  
Ce sont des patients qui restent souvent assis dans un fauteuil et qui ne font plus ce qu’ils avaient l’habitude de faire auparavant.  
Cela inquiète beaucoup les familles, paradoxalement, car on pourrait penser que, puisque le patient ne fait pas grand-chose, cela apporte du repos à l’entourage.  

Mais non : ce n’est pas du repos, c’est de l’inquiétude.  
L’entourage se dit : « Ce n’est pas lui, il était actif avant, il ne fait plus rien, pourquoi ? »  
Ils interprètent souvent cela comme un signe de dépression :  « S’il ne fait plus rien, c’est qu’il est déprimé. »  

J’ai l’habitude de poser directement la question au patient :  
« Êtes-vous triste ? Êtes-vous déprimé ? Êtes-vous malheureux ? »  
Et le plus souvent, les patients apathiques n’expriment pas de sentiments dépressifs.  

Il existe une apathie primaire dans la maladie d’Alzheimer, liée à l’atteinte des régions cérébrales impliquées dans la pulsion à agir.  
Quand ces régions sont lésées, la personne n’est plus incitée à agir.  
Il ne faut donc pas forcément vivre l’apathie — qui est, comme vous le voyez, l’un des éléments les plus importants de la maladie d’Alzheimer — comme un signe dépressif.  

Il peut aussi y avoir de la dépression, de l’anxiété, de l’agitation, de l’irritabilité, du délire, et parfois des hallucinations.  
Mais les associations entre ces troubles restent globalement faibles, et sont plutôt observées en fin d’évolution.    

Voici d’ailleurs la répartition de ces troubles psycho-comportementaux selon le stade de la maladie :  

• Stades débutants : anxiété, dépression ;
• Phase intermédiaire : apathie ;
• Phase avancée : irritabilité, agitation, idées délirantes, hallucinations.  

Pour mémoire, le MMS (Mini Mental State) est un score gradué de 0 à 30 qui évalue l’état cognitif :  

• Vous et moi avons probablement un score autour de 30.
• Au stade débutant de la maladie d’Alzheimer, le score est souvent supérieur à 20.
• En dessous de 20, on parle généralement de stade de démence.
• Et plus le score descend, plus l’atteinte est sévère.    

Que faire face à ces troubles ?  

La première chose, c’est d’éliminer une comorbidité.  Les gériatres insistent beaucoup là-dessus : quand un patient est agité, c’est peut-être une manière d’exprimer un malaise ou un mal-être.  
Il faut rechercher la cause :  

• Infection urinaire,
• Troubles métaboliques,
• Douleurs mal exprimées,
• Déshydratation,
• Décompensation d’une pathologie chronique, etc.  

Pensez aussi à la iatrogénie, car certains médicaments peuvent avoir des effets secondaires néfastes — par exemple, certains antidépresseurs peuvent provoquer des hallucinations.  

Ne pas oublier non plus la maltraitance : l’agitation peut en être un signe, et il faut rester vigilant.  

Enfin, savoir attendre.  
Comme je l’ai dit au début, il existe plusieurs techniques d’intervention selon la personne et la situation :  

• Écoute active : inciter la personne à s’exprimer.
• Détourner l’attention.
• Stimulation sensorielle : adapter l’environnement, éviter la sous-stimulation (isolement) comme la sur-stimulation (bruit, lumière excessive).  Ces éléments peuvent générer de l’anxiété chez un patient qui ne comprend plus bien ce qui se passe autour de lui.
• Enregistrements de voix de proches, évoquant des souvenirs positifs : cela peut apaiser en cas de crise.
• Réminiscence : rappeler des souvenirs valorisants, favorisant l’estime de soi.
• Toucher affectif : communiquer du réconfort par le toucher, bien sûr uniquement si la personne l’accepte.    

Ces troubles du comportement apparaissent généralement au stade de la démence, c’est-à-dire à un stade déjà avancé de la maladie.  
Il faut essayer de comprendre ce qu’ils signifient :  
expriment-ils quelque chose que le patient ne parvient plus à dire autrement que par de l’agitation ou de l’anxiété ?  

En fin de journée, on observe souvent un phénomène appelé « sundowning » :  une impression de malaise, d’angoisse, à la tombée du jour, liée au changement de luminosité.  
Ce moment trouble souvent les patients, qui deviennent anxieux.  Dans ce cas, on peut parfois proposer un petit traitement médicamenteux léger pour apaiser cet état.    

Voilà, nous avons vu :  

• les troubles de mémoire,
• les troubles cognitifs,
• et les troubles du comportement.  

Nous avons donc parcouru l’ensemble des troubles observés au cours de la maladie d’Alzheimer.