Les traitements symptomatiques

Traitements de la maladie d’Alzheimer 

Alors, voyons maintenant les traitements de la maladie d’Alzheimer. D’abord, les traitements symptomatiques. Qu’entend-on par traitement symptomatique ? C’est pour les opposer aux traitements physiopathologiques. Pour bien faire comprendre ce que c’est, prenons un exemple : une rage de dent. 
J’ai mal à une dent, j’ai deux possibilités : 

• Soit je traite le symptôme, c’est-à-dire la douleur. Je prends un antalgique, du Doliprane. C’est le traitement symptomatique : je ne traite pas la cause, mais je traite le symptôme — enfin, dans une certaine mesure, la conséquence.
• Autre cas de figure : je vais voir le dentiste, il traite la carie ou arrache la dent. Là, c’est le traitement radical, ce qu’on appelle le traitement physiopathologique. 

Voyons maintenant le traitement symptomatique dans la maladie d’Alzheimer. Ce sont les traitements qui peuvent s’intéresser aux symptômes cognitifs ou aux symptômes psycho-comportementaux. 

1. Les symptômes cognitifs 

Il y a eu effectivement des médicaments développés pour la maladie d’Alzheimer, qui ont amélioré les troubles cognitifs dans des études bien conduites, en double aveugle. 
Vous voyez ici, par exemple, en bleu, l’effet du traitement sur les symptômes cognitifs des patients pendant six mois (jusqu’à la case verte). En bas, en gris, l’évolution des patients qui n’étaient pas traités. 
On constate que, par rapport aux patients non traités dont les troubles cognitifs s’aggravent, ceux qui sont traités (en bleu) restent au-dessus de leur performance initiale. Ils s’améliorent légèrement et se maintiennent un peu au-dessus. 
Quand on arrête le traitement — c’est la case verte —, ce qu’on appelle le wash out, ils rejoignent ceux qui n’étaient pas traités, confirmant bien qu’il s’agit d’un traitement symptomatique : on traite les symptômes cognitifs. 
Ces médicaments ont donc prouvé leur efficacité dans des études bien conduites. Leur efficacité est modérée, et en France, le ministère de la Santé a décidé de ne plus les rembourser. 
Ils ont été déremboursés, ce que les neurologues regrettent, car même si leur efficacité est modérée, elle est réelle. 
Et surtout, quand on a arrêté ces traitements chez les patients parce qu’ils étaient déremboursés, on a constaté une aggravation de leur état. C’est dommage, mais c’est ainsi. 

2. Les symptômes psycho-comportementaux 

Les traitements symptomatiques psycho-comportementaux sont proposés lorsque les patients sont agités, irritables ou présentent des comportements délirants. 

Il faut être très attentif avec ces médicaments :

• D’abord, s’assurer que ces troubles ne relèvent pas d’une cause somatique, comme on l’a vu précédemment.
• Ensuite, accompagner les traitements médicamenteux — potentiellement agressifs sur des cerveaux fragilisés par la maladie — par des techniques non médicamenteuses, comme celles déjà évoquées. 

On distingue quatre grandes catégories de médicaments utilisés dans ces situations :

1. Les neuroleptiques
2. Les antidépresseurs
3. Les benzodiazépines
4. Les hypnotiques (zyptotiques dans la transcription orale) 

Voyons-les un par un.

• Les neuroleptiques

Faut-il proscrire les neuroleptiques ? 
Petite astuce sur le mot : « prescrire » ou « proscrire ».
Prescrire un neuroleptique à un patient ayant un trouble neurocognitif majeur, c’est souvent le faire progresser dans sa maladie. 
Ces médicaments ont des effets secondaires qui peuvent aggraver la situation. 
C’est pourquoi il faut être très attentif lorsqu’on décide d’en prescrire. 
On sait qu’ils exposent le patient à des symptômes extrapyramidaux (syndrome parkinsonien). 
On voit souvent ces patients Alzheimer âgés présenter un petit tremblement : c’est souvent lié à la prise de neuroleptiques. 
Ils peuvent également présenter des dyskinésies tardives, des chutes et fractures dues à une hypotension orthostatique, des troubles du rythme cardiaque, voire des accidents vasculaires cérébraux. Certains peuvent même en mourir. 
Ces médicaments doivent donc être prescrits avec beaucoup, beaucoup de précautions. 
Cela dit, lorsqu’il y a une agitation importante, une irritabilité forte, et qu’on a éliminé toute autre cause, le neuroleptique, à faible dose et bien conduit, peut être utile. 
Retenez que les neuroleptiques peuvent être utilisés en cas de trouble du comportement avec pathologie psychiatrique chronique, notamment en présence d’un délire ancien. Dans ces cas, le médicament est très utile. 
Mais il faut retenir que leur efficacité est modeste : sur les courbes, par rapport au placebo (en jaune), la différence est faible. 
En revanche, leurs effets secondaires et leur intolérance sont notables, d’où la nécessité d’une grande prudence. 

• Les benzodiazépines 

Quelques grandes lignes à retenir : 
Les principales indications sont : 

• L’anxiété aiguë
• L’insomnie (en traitement de courte durée)
• L’agitation, l’agressivité ou l’irritabilité 

Comme pour les neuroleptiques, il faut privilégier des médicaments à demi-vie courte, car les personnes âgées ont souvent une insuffisance rénale légère, ce qui peut prolonger leur effet. 
Éviter si possible toute association entre deux benzodiazépines, ou entre une benzodiazépine et un hypnotique — cela n’a pas de justification clinique. Attention également lorsqu’on les associe à un neuroleptique. 
Ces médicaments peuvent entraîner une somnolence diurne, des chutes et un certain état confusionnel. 

• Les antidépresseurs 

Aujourd’hui, on dispose d’antidépresseurs relativement bien tolérés : 
les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) ou de la noradrénaline (IRSN). 
Ils ont un bon profil de tolérance dans la maladie d’Alzheimer, avec peu ou pas d’effet anticholinergique. 
On a donc tendance à les utiliser en première intention. 
D’après l’expérience clinique, leur efficacité reste modérée, mais ils sont intéressants dans toutes les formes de dépression. 
Donc, s’il faut recourir à un antidépresseur, il vaut mieux choisir un IRS ou un IRSN.