Les troubles de la mémoire

Les troubles de mémoire  

Nous allons voir les troubles de mémoire dans la maladie d'Alzheimer.  On va repartir d’ailleurs de la description par Alzheimer de la maladie qui porte son nom, lorsqu'il rencontre Auguste D. au début du XXe siècle.  Et vous voyez d’ailleurs l’observation, c’était un document émouvant, l’observation initiale.  
Alzheimer va suivre cette patiente pendant quelques années jusqu'à son décès.  
Et finalement, il va rapporter très précisément l’observation clinique qu'il a décrite au cours des années précédentes.  
Il décrit qu’il y a des troubles cognitifs, des troubles de la mémoire – on va en reparler –, une désorientation temporo spatiale, des troubles du comportement, et aussi des troubles psychiatriques avec de l’agitation, des idées paranoïaques et des hallucinations auditives.  
Et tout cela, il le rapporte à des lésions cérébrales qu'il observe dans le cortex de la patiente : lésions amyloïdes et lésions tau. 
Donc, il faut comprendre que la maladie d'Alzheimer, c’est un ensemble clinico-pathologique, c’est un cadre syndromique, avec des lésions cérébrales.    

Rentrons maintenant dans le vif du sujet.  
Dans ce cadre syndromique, les troubles de mémoire : on a appris beaucoup de choses depuis la description par Aloïs Alzheimer.  
On a appris notamment que les lésions commencent au niveau d'une petite région du cerveau qui s'appelle l’hippocampe.  
C’est très important par rapport à la problématique de la mémoire, car l’hippocampe, c’est un peu la porte d’entrée des souvenirs.  
Il y a d’abord des lésions au niveau de l’hippocampe, qui petit à petit vont progresser vers les régions antérieures du cerveau, les régions frontales, puis vont envahir l'ensemble du cortex cérébral, l'ensemble des aires associatives.  
Dans la maladie d’Alzheimer, on distingue finalement deux grandes phases :  

• une première phase, limitée à l’hippocampe, qui va se caractériser par un syndrome amnésique progressif,
• puis une seconde phase liée à la diffusion des lésions sur l'ensemble du cortex, avec des troubles du jugement, une apathie (diminution du comportement), des troubles du langage (manque du mot), des troubles des gestes programmés (l’apraxie), des troubles de la reconnaissance des visages et des objets, et des troubles du comportement.  

Tout cela va retentir sur l’autonomie du patient : la perte d’autonomie traduisant ce qu’on appelle la démence.  
On aura l’occasion d’en reparler, mais concentrons-nous sur cette phase précoce, la phase prodromale, où il y a un syndrome amnésique relativement isolé, caractéristique de la maladie d’Alzheimer.   

Évidemment, les troubles de mémoire sont quelque chose de relativement banal à partir d’un certain âge.  
Prenez par exemple l’histoire de cette femme que j’ai vue en consultation et qui est venue me voir parce qu’elle disait qu’elle ne savait plus compter mentalement. 
Elle oubliait ce qu’elle était en train de faire, elle entrait souvent dans une pièce sans savoir ce qu’elle venait y chercher.
Elle dit à sa fille : « Je viens à ton rendez-vous », puis n’y va pas.  
Lorsqu’elle me rappelle, elle avait totalement oublié le rendez-vous.  
Elle ajoute : « Je ne reconnais plus un document que j’ai rédigé, je ne me souviens plus de ce que j’ai fait la veille, je ne sais plus si j’ai répondu à un courrier, et au cours d’un trajet proche du domicile, j’oublie où je vais. Je fais parfois des fautes d’orthographe aberrantes. »  
Vous allez me dire : « Mais cette malade, cette pauvre dame, a un grand syndrome amnésique ? »  
Eh bien, finalement, le paradoxe, c’est qu’elle n’avait pas de trouble de mémoire aux tests, c’est-à-dire qu’il n’y avait pas de déficit objectif de sa mémoire.  
Cela veut dire qu’on peut avoir une plainte de mémoire sans pour autant que cela traduise un déficit réel de la mémoire.
Et c’est toute la difficulté à laquelle nous sommes confrontés, nous médecins : nous avons des gens qui se plaignent de leur mémoire à partir d’un certain âge, et parmi eux, certains vont avoir des troubles objectifs, d’autres non.  
Il faut donc faire des tests pour faire la part des choses.  

En effet, la plainte de mémoire est un mauvais indicateur.  
Prenez cette diapositive : il y a deux courbes.  
Celle du haut, ce sont des patients qui ont une dépression.  Ils n’ont pratiquement pas de trouble de mémoire : ils ont un MMS à 29/30, donc aucun trouble cognitif.  
Mais ils ont une plainte très élevée, corrélée à leur état dépressif.  

Et en dessous, vous avez une droite pratiquement plate : ce sont des patients atteints de la maladie d’Alzheimer.  
Ils ont des troubles cognitifs assez sévères, un MMS à 20/30, donc des troubles de mémoire importants, mais ils ne se plaignent pas.  

Il y a donc un paradoxe : plus on se plaint de sa mémoire, moins on a de risques de développer la maladie d’Alzheimer.  
C’est un peu schématique, mais cela veut dire que la plainte n’est pas forcément un indicateur réel du fonctionnement de la mémoire.  

Pourquoi ? Parce que la plainte de mémoire, qui est très fréquente, n’est pas corrélée aux scores des tests.  
Elle est plutôt l’expression d’un trouble de l’attention.  
On peut en avoir à cause d’une dépression, d’un trouble anxieux, d’un stress professionnel, d’un burn-out, de certains médicaments, de troubles du sommeil ou simplement du vieillissement.  
Pour toutes ces raisons, on peut avoir des troubles de l’attention qui perturbent le fonctionnement mnésique.  
Mais cela peut aussi, et c’est ce qui complique les choses, être le signal d’une affection dégénérative débutante.    

Dans mon expérience, ce qui va être évocateur, c’est une plainte exprimée par l’entourage.  
Car, comme je l’ai montré, les patients présentant un syndrome amnésique lié à la maladie d’Alzheimer se plaignent peu de leur mémoire.  

Ce qui est évocateur, c’est aussi une tendance à se répéter ou à poser plusieurs fois la même question à quelques minutes d’intervalle.  
Cela indique que, bien que la question soit importante (puisqu’ils l’ont posée), ils n’ont pas enregistré la réponse.  Cela traduit donc un déficit de mise en mémoire.  

D’un côté, on a des troubles attentionnels qui font qu’on oublie les choses banales du quotidien — où sont les clés, les lunettes, le journal — parce qu’on n’y prête pas attention.  
De l’autre, l’incapacité à se souvenir de quelque chose d’important, ce qui, elle, est un signal plus inquiétant.  

Toute la question pour nous, médecins, est donc de différencier les troubles de l’attention et les troubles de la mémoire.    

Pour bien comprendre la différence, il faut comprendre ce qui se passe quand on est confronté à une information.  
Une information peut être visuelle (on lit quelque chose) ou auditive (on entend une histoire, etc.).  
Que se passe-t-il pour que l’on puisse restituer cette information quelques minutes après ?  
L’information doit passer par trois étapes :  

1. La saisie
2. Le stockage
3. La récupération  

Analysons chacune d’elles.  

La saisie : pour enregistrer une information, il faut être attentif.  Nos systèmes perceptifs captent l’information auditive (cortex temporal) ou visuelle (cortex occipital).  
Si je vous dis une liste de mots et que vous pensez à autre chose, vous ne la retiendrez pas.  
La saisie est perturbée si l’on est fatigué, dépressif ou simplement un peu distrait par le vieillissement.  

Une fois l’information saisie, elle est envoyée vers l’hippocampe, qui joue le rôle de péage ou de porte d’entrée vers la mémoire à long terme.  
Si l’hippocampe est malade, comme dans la maladie d’Alzheimer, l’information ne sera pas stockée. 
 
Enfin, la récupération : l’information a été saisie et stockée, mais on a du mal à la retrouver – c’est le syndrome du mot sur le bout de la langue.  
On sait qu’on sait, mais cela ne revient pas tout de suite.  
Il faut alors activer des stratégies de récupération pour aller chercher l’information dans la « banque » du cerveau.  

Ainsi, notre travail de clinicien est de déterminer s’il s’agit d’un trouble de la saisie, du stockage ou de la récupération.  
La fatigue ou la dépression altèrent la saisie ; la maladie d’Alzheimer altère le stockage.    

En pratique, pour étudier la mémoire épisodique, on demande au sujet de relater des événements personnels récents :
qu’a-t-il fait la veille, les jours précédents ?  
Cela permet de mesurer la capacité à garder en mémoire des informations récentes, donc de tester le fonctionnement de l’hippocampe.  
On évalue aussi l’orientation temporelle et spatiale.  
On peut également faire des tests spécifiques, comme l’épreuve des cinq mots, qui est très utile.  

En conclusion, la plainte de mémoire est habituelle chez les personnes à partir d’un certain âge, mais ne signifie pas forcément un trouble objectif de la mémoire.  
Il faut donc faire des tests, qui seuls permettent de faire la part des choses.