Les autres troubles cognitifs

Les autres troubles cognitifs  

Alors, après les troubles de mémoire, voyons maintenant les autres troubles cognitifs de la maladie d'Alzheimer.  
Vous vous rappelez qu’on avait dit qu’Aloïs Alzheimer avait décrit effectivement un certain nombre de troubles chez la patiente qu’il a examinée : troubles de mémoire, on l’a dit, mais aussi désorientation temporo-spatiale, troubles de compréhension, aphasie, etc., troubles du comportement et troubles psychiatriques notamment.  
Il faut comprendre que le cerveau, finalement, c’est un système de réseaux fonctionnels.  
C’est un système d’autoroutes, finalement, qui permet le transfert d’informations d’un point à un autre du cerveau.  
Et ces informations vont être traitées dans des modules spécifiques.  

Ce que nous voyons ici, par exemple, ce sont des ensembles de modules qui vont traiter spécifiquement la compréhension des mots, la production du langage, la reconnaissance des visages, l’orientation temporo-spatiale, la mémoire, etc.  Il faut comprendre que les informations traitées par le cortex auditif, par exemple concernant les mots, vont être transférées dans des régions impliquées dans la compréhension du message entendu.  
Puis, cette information va être transférée dans la région impliquée dans la production du langage, et ainsi de suite.  

On a donc à la fois des réseaux extrêmement complexes — on considère qu’il y a environ 100 milliards de neurones dans le cerveau, chaque neurone pouvant établir jusqu’à 10 000 connexions avec les neurones voisins —, et des modules qui vont traiter l’information.  

Au cours de la maladie d’Alzheimer, on observe une désorganisation progressive de l’ensemble de ces modules : la compréhension des mots, la production du langage, la reconnaissance des visages, l’orientation temporo-spatiale, la mémoire, etc.  
Petit à petit, comme les piliers d’une cathédrale qui s’effondrent, l’ensemble du fonctionnement cognitif va être altéré à terme, en fin d’évolution de la maladie.    

On l’avait déjà vu sur une diapositive précédente : l’histoire naturelle de la maladie commence, comme on l’a dit dans la capsule précédente, par un syndrome amnésique progressif, puis secondairement par l’apparition de troubles liés à la diffusion des lésions dans l’ensemble du cortex cérébral.  
On observe alors des troubles du langage, des troubles des gestes, des troubles de la reconnaissance des visages et des objets — c’est ce qu’on appelle l’agnosie —, ainsi que des troubles du comportement et du caractère.  

Cet ensemble de troubles, qui s’installe progressivement, va retentir sur l’autonomie du sujet.  
Et c’est cette perte d’autonomie qui détermine ce qu’on appelle en médecine la démence.  

Pour nous, médecins, ce terme est évidemment très malheureux, mais il ne correspond pas au sens commun.  
La démence, pour nous, signifie simplement que les sujets perdent leur autonomie et deviennent dépendants, c’est-à-dire qu’ils ont besoin d’être aidés dans les gestes de la vie quotidienne.
C’est ce qu’on appelle la phase démentielle, une phase évolutive de la maladie.    

Le diagnostic de la maladie au stade de démence va donc se faire d’abord à partir du concept de démence : ce sont des troubles cognitifs qui doivent inclure un trouble de mémoire et qui perturbent les activités de la vie quotidienne, comme on l’a dit précédemment.  

Pour les évaluer, on dispose d’outils cognitifs permettant de mesurer ces troubles et leurs répercussions :  
le MMS (Mini Mental State), l’orientation temporelle et spatiale, le rappel d’une liste de mots…  
Tout cela va nous orienter vers un trouble de mémoire.  

On étudie aussi la fluence verbale et la dénomination, qui orientent plutôt vers un trouble du langage.  
Et les praxies, c’est-à-dire les gestes : le dessin de l’horloge, les troubles visuo-constructifs…  
Tout cela indique qu’il existe des déficits cognitifs plus importants que ceux limités à la mémoire : on est alors au-delà de la phase prodromale, probablement déjà dans la phase de démence. 

Mais surtout, ce qui permet de caractériser cette phase de démence, c’est l’étude des activités de la vie quotidienne, marqueur de l’autonomie du sujet.    

On évalue par exemple :  

• Est-ce que le sujet est capable d’utiliser le téléphone ?
  • L’utilise-t-il de sa propre initiative ?
  • Ne peut-il composer qu’un petit nombre de numéros ?
  • Peut-il seulement répondre, ou est-il même incapable de s’en servir ?
• L’utilisation des moyens de transport :
  • Peut-il voyager seul ?
  • Peut-il se déplacer seul en taxi, mais pas en bus ? etc.
• La prise de médicaments :
  • Peut-il s’en occuper seul ?
  • Faut-il l’aider à les préparer ou même à les prendre, même s’ils sont déjà préparés ?
  • La gestion du budget, etc.  

On peut être totalement autonome — utiliser le téléphone, les moyens de transport, prendre soi-même ses médicaments, gérer ses démarches administratives, sa déclaration de revenus, etc. — ou, au contraire, avoir besoin d’être aidé, ce qui peut être un marqueur de la maladie d’Alzheimer.    

Il faut aussi adapter cette évaluation à la situation de la personne.  
Par exemple, je dis souvent à mes patients :  
« Seriez-vous capable d’aller à un rendez-vous ce soir au bar de la Marine, sur le port de Marseille ? »  
Évidemment, s’il a une coxarthrose, il ne pourra pas y aller ; mais s’il n’a pas de trouble moteur, quel que soit son âge, il peut prendre le train, descendre à l’avenue de la Touraine, prendre une bière et aller au bar de la Marine.  

Vous voyez : un sujet, même âgé, peut être autonome.  
Un sujet âgé peut utiliser les transports, prendre un rendez-vous n’importe où.  
Ce sont des marqueurs d’indépendance, et ces marqueurs d’indépendance sont des marqueurs d’état fonctionnel du patient.